少了就补？处理低钠血症 没那么简单
和低钾血症比起来，低钠血症似乎讨论的较少，并且，「似乎」也不如低钾血症那样可怕。其实，低钠血症的处理，难度更大。
低钾血症，找原发病，记住补钾的几个基本原则，就能应对大多数情况，不过，低钠血症就没那么容易处理了。
首先记住这句话：将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的！
低钠血症的处理取决于诊断，基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化，甚至危及患者生命。
原因在于两个方面，一个是渗透压，一个是血容量。
众所周知，钾主要分布在细胞内，化验出来的血钾，也就 4 ～ 5 mmol/L，对人体的血浆渗透压影响并不大。
而钠则不同，主要分布在细胞外，是人体血浆渗透压的重要组成部分，内科学教材上以 2 乘以（钠+钾）+血糖，有时候还加上尿素氮，来计算血浆渗透压，一般以 280 ～ 310 为正常范围。
由此可见，血钠异常，比如出现 10 mmol/L 的异常，对于渗透压的变化就是加倍到 20。
所以，一切离开渗透压谈论低钠血症，都是耍流氓，当然，低血钠的时候低渗的可能性最大。
除了渗透压以外，按照体内血容量的情况，低钠血症可以分为：低血容量性、正常血容量性、高血容量性（三者的低钠发生原因并不相同）。
低血容量性是指经过肾脏或者肾外途径丢失大量液体所引起，并且丢钠多余丢水，体内的钠总量减少，细胞外液容量不足，也被叫做缺钠性低钠血症或者是低渗性脱水。主要经肾丢失，比如使用利尿药的心衰患者等，也可以肾脏外丢失，常见的是胃肠炎的呕吐和腹泻丢失，以及皮肤出汗丢失。
正常血容量是因为水的排泄减少，引起水分在体内滞留，体内的总的钠量可以不减少，最常见的是 SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征） ，或者是大量补充水分等低钠溶液引起，也可以是甲减，肾上腺皮质功能低下等，
高血容量低钠血症，是因为体液容量和钠含量都增多，可以想象，一定是排出液体困难的疾病，比如心力衰竭，肝硬化腹水，肾病综合征，肾功能不全等。
说了这么多，相信脑子已经乱了，下面，我们就理论联系实际，把知识转化为战斗力。
面对一个躺在面前的病人，手里拿着一个低钠血症的化验单，应该遵循怎样的处理流程，按照步骤来，可以保证不发生遗漏和差错。
看到一个低于 135 的血钠，你要做的事情如下流程如下，心中记住两个原则：
1. 血钠下降的程度和速度是决定低血钠治疗原则的前提，知道 48 小时以内的低钠血症，是急性情况，需要尽快处理。
急性，尤其是出现神经系统症状的，比如意识改变，癫痫等，必须马上处理，而慢性，轻度，没有症状，则并不需要紧急治疗。
2. 必须根据患者的年龄，性别，既往病史，神经系统症状等情况，有可能的话最好有近期的血钠化验结果，决定患者的低钠血症纠正速度。
过慢会导致脑水肿，过快会导致中央脑桥性脱髓鞘形成。即使是严重低钠，伴有神经系统症状，甚至癫痫 ，一般建议，每小时血钠上升不超过 2 mmol/L，前 12 ～ 24 小时不超过 12 mmol/L 为好。
1. 计算渗透压，公式在前面
（1）高渗，情况比较少见，从公式就能看出来。此时，患者必然是血糖极高，或者是尿素氮极高，或者两者皆有。那么，控制血糖，补液，使用普通的生理盐水即可。
（2）等渗，很多情况下，是严重高脂血症，以及高异常蛋白所引起，也被称为假性低钠血症。此时，化验血脂，脂蛋白，处理原发病即可。
（3）渗透压降低，这是最常见的，大概占 85%，此时，进入下面的第 2 环节。
2. 首先要评估患者的容量状态，这个有点难，可以说没有什么直接能告诉你患者血容量的指标，一般来说，需要详细询问病史，配合查体，综合分析。
如果有明显的丢失液体病史，比如呕吐，腹泻，烧伤，胰腺炎等，此时，配合查体发现患者皮肤弹性减弱，消瘦状态，甚至恶病质状态，那么自然可以考虑血容量减低；
相反，一个心衰，腹水，肝硬化，肾病综合征，下肢或者周身浮肿，或者严重低蛋白，那么，自然考虑血容量增加。
不过，无论血容量如何，你先要去做一个申请，去查尿钠，尿渗透压。根据这个结果和血容量，决定下面的处理。
（1） 低血容量
a 尿钠大于 20 ，为肾脏丢失钠引起，包括利尿药，盐皮质激素缺乏，脑耗盐综合征；
b 尿钠小于 20 ，多数为呕吐，腹泻胰腺炎等引起。
治疗上，纠正原发病同时，采用等渗盐水补充，如果有低血压，可以酌情补充胶体。
（2）正常血容量
一般均为尿钠升高，SIADH，糖皮质激素缺乏等。此时，治疗上，因为血容量正常，所有，以限制水摄入，利尿为主，严重时，可以使用高渗盐水（很多人在看到低钠血症的时候，自然而然把利尿药作为禁忌，因为利尿药会引起低钠，其实是不全面的），可以使用利尿药，但是还要补充高渗盐水，和血钾，避免出现新的电解质紊乱。
（3）高血容量
a 尿钠大于 20 ，肾功能衰竭引起；
b 尿钠小于 20 ，肝硬化，心衰等引起。
看到原因我们就知道了，如果我们不看化验单，单纯这些疾病的名称，治疗原则上，估计也是少不了限水，利尿这些吧，所以，我们的治疗上也是限制水，往往需要使用高渗盐水，比如 3% 的盐水。同时，还需要酌情利尿，监测血钠，简单说，就是一边补，一边利。
总结为这个流程，建议熟记，或者存在手机里，或者打印出来放在电脑下面，随时参考。
上述表格中，最让人头疼的，也就是脑耗盐综合征和 SIADH 了（很多转诊的病人就是低钠，这两个分不清），因为除了血容量不同以外，似乎其他都相同，并且，原发病也有部分重叠。
但是，当我们面对一个病人的时候，他是不会告诉你他的发病机理的，只能用一些症状，体征和化验结果来判断。有时候，患者可能在外院自行输液以及其他各种情况。此时，血容量判断真心让人头痛，而我们必须在两者做出一个选择，该怎么做呢？
除了反复追问病史，找原发病以外，脑耗盐可以让中心静脉压下降，而 SIADH 往往正常。如果中心静脉压做不了，那么，我们还可以在采用实验性限水治疗，CSWS 限水治疗后加重，而 SIADH 对限水治疗有效。
如果实在病情危重，低血钠无法纠正，你已经用尽了「洪荒之力」，仍然无力回天，记得不要在一棵树上吊死，死守着药物不放。
毕竟，我们还有 crrt，我们可以先纠正，先保命，再考虑其他的。
问题：「低钠低氯，呼碱合并代酸」如何补液？点击阅读原文，查看答案
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编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
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